Cáncer de mama
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| Cáncer de mama | |
|---|---|
 Mamografías mostrando una mama normal (izq.) y una con cáncer (der.) | |
| Clasificación y recursos externos | |
| CIE-10 | C50. |
| CIE-9 | 174; 175; V10.3 |
| OMIM | 114480 |
| IIER | 42 |
| DiseasesDB | 1598 |
| MedlinePlus | 000913 |
| eMedicine | med/2808 med/3287 radio/115 plastic/521 |
| MeSH | D001943 |
 Aviso médico | |
Los principales factores de riesgo de contraer cáncer de mama incluyen una edad avanzada, la primera menstruación a temprana edad, edad avanzada en el momento del primer parto o nunca haber dado a luz, antecedentes familiares de cáncer de mama, el tomar hormonas tales como estrógeno y progesterona, el consumir licor y ser de raza blanca.[2] Entre 5 a 10% de los casos, el cáncer de mama es causado por mutaciones genéticas heredadas.
Para detectar el cáncer de mama, se utilizan diferentes pruebas como la mamografía, ultrasonido mamario con transductores de alta resolución (ecografia), una prueba de receptores de estrógeno y progesterona o imágenes por resonancia magnética. El diagnóstico de cáncer de mama sólo puede adoptar el carácter de definitivo por medio de una biopsia mamaria. Es ideal hacer biopsias por punción o aspiración, con aguja fina, con pistola de corte, estos guiados por ultrasonido o resonancia o usar equipos de biopsia por corte y vacío, los cuales son capaces de retirar la lesion parcialmente o completamente, según el caso. Estos pueden ser guiados por estereotaxia (imagen mamografica guiada por coordenadas) o por ultrasonido. Si no es posible, se pueden hacer biopsias incisionales (retirar parte de la masa) o excisionales (retirar toda la masa), esto puede alterar el estadio del tumor. Mediante ultrasonido, hay nuevas técnicas que pueden sugerir malignidad, como el doppler, el 3D multicortes o la elastografia, pero todas deben ser evaluadas y solo se tendrá un diágnostico definitivo mediante un Biopsia. Obviamente, por todos los metodos de imagen, se tienen caracterizaciones de lo que puede ser un cáncer o no, para lo cual, se usa el método BI-RADS, para decidir la conducta según esa clasificación.
Del total de los carcinomas de mama, menos del uno por ciento ocurren en varones. El Día Internacional del Cáncer de Mama se celebra el 19 de octubre, tiene como objetivo sensibilizar a la población general acerca de la importancia que esta enfermedad tiene en el mundo industrializado.
Contenido[ocultar] |
[editar] Historia
El cáncer de mama es uno de los cánceres tumorales que se conoce desde antiguas épocas. La descripción más antigua del cáncer (aunque sin utilizar el término «cáncer») proviene de Egipto, del 1600 a. C. aproximadamente.El papiro Edwin Smith describe 8 casos de tumores o úlceras del cáncer que fueron tratados con cauterización, con una herramienta llamada "la orquilla de fuego". El escrito dice sobre la enfermedad: «No existe tratamiento» cuando el tumor es sangrante, duro e infiltrante. A lo mínimo un caso descrito es de un hombre. También se hacen descripciones en el antiguo Egipto y en el papiro Ebers.[3] Más recientemente Hipócrates describe varios casos y apunta que las pacientes con el cáncer extendido y profundo no deben ser tratadas pues viven por más tiempo.[4] [3]
Por siglos los médicos han descrito casos similares, todos teniendo una triste conclusión. No fue sino hasta que la ciencia médica logró mayor entendimiento del sistema circulatorio en el siglo XVII que se lograron felices avances. En este siglo se pudo determinar la relación entre el cáncer de mama y los nódulos linfáticos axilares. El cirujano francés Jean Louis Petit (1674-1750) y posteriormente el cirujano Benjamín Bell (1749-1806) fueron los primeros en remover los nódulos linfáticos, el tejido mamario y los músculos pectorales, abriendo el camino a la mastectomía moderna. Bell es el autor de la obra más importante en esta materia de su época: Tratado de las enfermedades del seno y de la región mamaria.[4] Su senda de comprensión y avance fue seguida por William Stewart Halsted que inventó la operación conocida como "mastectomia radical de Halsted", procedimiento que ha sido popular hasta los últimos años de los años setenta.
[editar] Etimología
El nombre de carcinoma hace referencia a la naturaleza epitelial de las células que se convierten en malignas. En realidad, en sentido estricto, los llamados carcinomas de mama son adenocarcinomas, ya que derivan de células de estirpe glandular (de glándulas de secreción externa). Sin embargo, las glándulas de secreción externa derivan de células de estirpe epitelial, de manera que el nombre de carcinoma que se aplica estos tumores suele aceptarse como correcto aunque no sea exacto. En casos verdaderamente raros hay cánceres escamosos de mama que podrían ser llamados más precisamente carcinomas. Estos tumores escamosos, verdaderos carcinomas estrictos, son consecuencia de la metaplasia de células de origen glandular.Existen tumores malignos de mama que no son de estirpe glandular ni epitelial. Estos tumores, poco frecuentes, reciben otros nombres genéricos diferentes. Los sarcomas son producto de la transformación maligna de células del tejido conectivo de la mama. Los linfomas derivan de los linfocitos, un tipo de glóbulos blancos que procede de los ganglios linfáticos. En general, los linfomas no son tumores raros, pero es raro que un linfoma tenga su lugar de origen en una mama y no en otras regiones del organismo.
[editar] Clasificación
| Subtipo histológico | Frecuencia (%) | ||
|---|---|---|---|
| Fibroadenoma (benigno) | 7-12% | ||
| Tumor filoide (maligno) | 0.5-2% | ||
| Sarcoma | Angiosarcoma | <0.1% | |
| Rabdomiosarcoma | Raro | ||
| Leiomiosarcoma | Raro | ||
| Condrosarcoma | Raro | ||
| Osteosarcoma | Raro | ||
| Tumores epiteliales (benignos) | Papiloma intraductal | 0.4% | |
| Adenoma del pezón | Raro | ||
| Papilomatosis del pezón (benigno) | Raro | ||
| Carcinoma invasivo (malignos) | Carcinoma ductal infiltrante | 80% | |
| Carcinoma lobular invasivo | 10% | ||
| Carcinoma medular | 5% | ||
| Carcinoma mucinoso o coloide | 2% | ||
| Carcinoma papilar infiltrante | 2% | ||
| Carcinoma tubular | 2% | ||
| Carcinoma ductal in situ (<5%) | Comedocarcinoma | ||
| Tipo sólido | |||
| Tipo cribriforme | |||
| Tipo micropapilar | |||
| Carcinoma papilar in situ | |||
| Enfermedad de Paget de seno | |||
| Carcinoma ductal in situ microinvasivo | |||
| Carcinoma lobular 'in situ' | |||
El cáncer de mama ha sido clasificado en base a diferentes esquemas.
[editar] Estadificación
El sistema de estadificación TNM para el cáncer de mama se basa en el tamaño del tumor (T), si el tumor se ha diseminado a los ganglios linfáticos (N), en las axilas o aún no se ha diseminado, y si el tumor se ha metastatizado (M) (es decir, si se ha propagado a una región más distante del cuerpo).[5] Los tumores de mayor tamaño, de propagación nodal y metástasicos tienen un mayor número de estadiaje y un peor pronóstico.La estadificación principal incluye:[6]
- Estadio 0: es una enfermedad pre-maligna o con marcadores positivos (a veces llamada CDIS: carcinoma ductal 'in situ').
- Los estadios 1-3 se definen como los 'inicios' del cáncer y potencialmente curables.
- El estadio 4 se define como cáncer en etapa 'avanzada' y/o cáncer metastásico porque el cáncer se diseminó hasta otros órganos del cuerpo, con mayor frecuencia hasta los huesos, los pulmones, el hígado o el cerebro y se considera incurable.
[editar] Anatomía patológica
La mayoría de los cánceres de mama derivan de la unidad ducto-lobulillar.[7] Las células cancerígenas derivadas de otros tejidos se consideran infrecuentes en el cáncer de mama. El término «Carcinoma in situ» se refiere al tipo de cáncer que se encuentra confinado en la luz de los ductos o de los lobulillos glandulares, sin invadir los tejidos vecinos.[2] Por su parte, el carcinoma invasivo prolifera en demasía hasta romper la llamada membrana basal y extenderse infiltrando los tejidos que rodean a los ductos y lobulillos mamarios, penetrando así el tejido circundante. Las células que se dividen más rápidamente tienen un peor pronóstico. Una forma de medir el crecimiento de células de un tumor es con la presencia de la proteína Ki67, que indica que la célula se encuentra en fase S de su desarrollo y también indica la susceptibilidad a ciertos tratamientos.Existen múltiples tipos histológicos en el cáncer de mama. El carcinoma ductal es el subtipo más frecuente. El carcinoma lobulillar...
[editar] Sensibilidad a receptores
Todas las células tienen receptores en su superficie, en su citoplasma y el núcleo celular. Ciertos mensajeros químicos tales como las hormonas se unen a dichos receptores y esto provoca cambios en la célula. Son tres receptores importantes que pueden afectar a las células del cáncer de mama: receptor de estrógeno (RE), receptor de progesterona (RP) y HER2/neu. Las células que tengan alguno de estos receptores se les coloca una signo positivo para el receptor presente y un signo negativo si está ausente: ER+ (positivo), RE negativo (RE-), RP+ (positivo), RP negativo (PR-), HER2+ (positivo) y HER2 negativo (HER2-). Aquellas células que no tengan ninguno de estos receptores se denominan basales o triple negativas. Todos de estos receptores son identificados por microscopía electrónica.Muchos cánceres de mama son sensibles a los estrógenos, lo cual significa que el estrógeno hace que el tumor canceroso mamario crezca. Este tipo de cáncer se denomina cáncer positivo para receptores de estrógenos o cáncer positivo para RE. Él cáncer de mama ER+ pueden ser tratado con medicamentos que bloquean la acción de los estrógenos, como el tamoxifeno. El tratamiento con tamoxifeno durante cinco años disminuye las recidivas y mejora el pronóstico.
Aproximadamente 30% de las pacientes con cáncer de mama tienen lo que se conoce como cáncer de mama positivo para HER2.[5] [8] HER2 se refiere a un oncogen que ayuda a que las células crezcan, se dividan y se reparen ellas mismas. Cuando las células tienen demasiadas copias de este gen, las células (incluyendo las cancerosas) se multiplican más rápidamente. Los expertos piensan que las mujeres con cáncer de mama positivo para HER2 tienen una enfermedad más agresiva, tienen una mayor resistencia a los tratamientos convencionales de quimioterapia y un riesgo mayor de recurrencia que aquellas que no tienen este tipo de cáncer.[8]
Sin embargo el cáncer de mama HER2+ responde a los medicamentos tales como el anticuerpo monoclonal, trastuzumab—en combinación con la quimioterapia convencional—y esto ha mejorado el pronóstico significativamente.[8]
Estado de receptor se utiliza para dividir el cáncer de mama en cuatro clases moleculares: basoceluar - como, que son ER-, PR - y-(triple negative, TN) de HER2. La mayoría de los cánceres de BRCA1 son análogas a basal TN. (2) Luminal un, que son ER + y bajo grado B Luminal (3), que son ER + pero a menudo de alto grado (4) la HER2 +, que han amplificado ERBB2.
Por último, estado de receptor ha convertido en una evaluación crítica de todos los cánceres de mama, ya que determina la idoneidad del uso de tratamientos específicos, por ejemplo, tamoxifeno y o trastuzumab. Ahora, estos tratamientos son algunos de los tratamientos más eficaces de adyuvante del cáncer de mama. Por el contrario, cáncer de mama negativos triple (es decir, no receptores positivos) ahora se piensa para indicar un mal pronóstico.
[editar] Chip de ADN
Los chips de ADN son capaces de distinguir las células normales de las células del cáncer de mama, encontrando diferencias en cientos de genes, aunque se desconoce la importancia de la mayoría de esas diferencias. Varias pruebas de detección se encuentran disponibles comercialmente, pero la evidencia para su valor es limitada. La marca Oncotype DX es la única prueba respaldada por pruebas de nivel II, que no ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), pero está avalada por la American Society of Clinical Oncology. La marca MammaPrint ha sido aprobada por la FDA, pero sólo es compatible con el nivel III de evidencias. Dos otras pruebas tienen pruebas de nivel III: Theros y MapQuant Dx.[editar] Epidemiología
El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer occidental y la principal causa de muerte por cáncer en la mujer en Europa, Estados Unidos, Australia y algunos países de América Latina.[9]El cáncer mamario representa 31% de todos los cánceres de la mujer en el mundo. Aproximadamente 43% de todos los casos registrados en el mundo en 1997 corresponden a los países en vías de desarrollo.[10] La incidencia está aumentando en América Latina y en otras regiones donde el riesgo es intermedio (Uruguay, Canadá, Brasil, Argentina, Puerto Rico y Colombia) y bajo (Ecuador, Costa Rica y Perú).[10]
Con base en un análisis estadístico del año más reciente para el cual existen datos en cada país, son cinco los países donde la mortalidad anual por cada 10.000 mujeres es mayor: Uruguay (46,4), Trinidad y Tobago (37,2), Canadá (35,1), Argentina (35,2) y Estados Unidos (34,9).[10]
[editar] Factores de riesgo
Hoy en día, el cáncer de mama, como otras formas de cáncer, es considerado el resultado de daño ocasionado al ADN. Este daño proviene de muchos factores conocidos o hipotéticos (tales como la exposición a radiación ionizante). Algunos factores como la exposición a estrógenos llevan a un incrementado rango de mutación, mientras que otros factores como los oncogenes BRCA1, BRCA2, y p53 causan reparo disminuido de células dañadas.Los humanos no son los únicos mamíferos capaces de desarrollar cáncer de mama.[15] Las perras,[16] gatas[17] y algunos tipos de ratones, principalmente el ratón doméstico, son susceptibles de desarrollar cáncer de mama que se sospecha es causado por mutagénesis insercional aleatoria por el virus del cáncer de mama en el ratón (MMTV). La sospecha de la existencia de origen viral del cáncer de mama es controversial, y la idea no es mayormente aceptada por la falta de evidencia definitiva o directa. Hay mucha mayor investigación en el diagnóstico y tratamiento del cáncer que en su causa de origen.
[editar] Edad
El riesgo de padecer cáncer de mama se incrementa con la edad, pero el cáncer de mama tiende a ser más agresivo cuando ocurre en mujeres jóvenes.[15] La mayoría de los casos de cáncer de mama avanzado se encuentra en mujeres de más de 50 años. Las mujeres tienen 100 veces más probabilidades de sufrir cáncer de mama que los hombres.[1]Para una mujer que vive más allá de los 90 años la probabilidad de tener cáncer de mama durante toda su vida es de 12,5% o 1 en 8.
Un tipo de cáncer de mama que ocurre y es especialmente agresivo y desproporcional en las mujeres jóvenes es el cáncer de mama inflamatorio. Suele ser descubierto en el estadio III o estadio IV. También es característico porque normalmente no se presenta con masa por lo tanto no es detectado con mamografía o ecografía. Se presenta con los signos y síntomas de una mastitis.
[editar] Genes
Dos genes, el BRCA1 y el BRCA2, han sido relacionados con una forma familiar rara de cáncer de mama.[18] Las mujeres cuyas familias poseen mutaciones en estos genes tienen un riesgo mayor de desarrollar cáncer de mama. No todas las personas que heredan mutaciones en estos genes desarrollarán cáncer de mama. Conjuntamente con la mutación del oncogén p53 característica del síndrome de Li-Fraumeni, estas mutaciones determinarían aproximadamente el 5% de todos los casos de cáncer de mama, sugiriendo que el resto de los casos son esporádicos. Recientemente se ha encontrado que cuando el gen BRCA1 aparece combinado con el gen BRCA2 en una misma persona, incrementa su riesgo de cáncer de mama hasta en un 87%.[19]
Otros cambios genéticos que aumentan el riesgo del cáncer de mama incluyen mutaciones del gen PTEN (síndrome de Cowden), STK11 (síndrome de Peutz-Jeghers) y CDH1 (Cadherina-E); su frecuencia y aumento del riesgo para el cáncer de mama aún no se conoce con exactitud. En más del 50% de los casos se desconoce el gen asociado al cáncer de mama heredado.[18] En comparación con países con población totalmente caucásica, la prevalencia de estas mutaciones en la población de América Latina es posiblemente menor.[18]
Un paciente tiene un riesgo más alto de padecer cáncer de mama si tiene un familiar cercano que haya padecido este tipo de cáncer, al igual que cáncer uterino, cáncer de ovario o cáncer de colon. Alrededor del 20 al 30% de las mujeres con cáncer de mama tienen antecedentes familiares de la enfermedad.[1]
[editar] Hormonas
Los estrógenos exógenos, en especial los utilizados en la terapia de sustitución hormonal junto a la predisposición genética, constituyen los elementos de mayor peso en la aparición del cáncer de mama.[20] Muchas mujeres toman este tipo de terapia para reducir los síntomas de la menopausia. También se ha descrito un ligero aumento del riesgo de cáncer de mama en las mujeres que toman anticonceptivos orales.[21]Entre los factores asociados a hormonas femeninas y una mayor frecuencia de cáncer de mama se incluyen la precocidad en la madurez sexual (antes de los 12 años), la menopausia después de los 50 años, la nuliparidad y el primer embarazo a término logrado después de los 30 o 35 años.[22] [23] Por otro lado, si la primera menstruación ocurre después de los 12 años, la menopausia es antes de los 50 años, o el primer embarazo ocurre antes de los 10-20 años que sigue a la primera menstruación, el riesgo de cáncer de mama es menor.[24]
No hay conclusiones definitivas sobre una asociación entre el aborto practicado en el primer trimestre de la gestación y el riesgo posterior de cáncer de mama.[25]
Estudios epidemiológicos han sugerido que una dieta con alto contenido de fitoestrógenos, que son compuestos polifenólicos similares al estradiol y presentes en plantas tales como soya, cereales y otros 300 vegetales y legumbres, puede estar asociada con baja incidencia de cáncer de mama, sin embargo los estudios científicos siguen arrojando conlusiones contradictoras.[26]
[editar] Otros
Sin embargo, aunque existe el riesgo de perder la capacidad de tener hijos (debido fundamentalmente a que la quimio y radioterapia pueden destruir los tejidos reproductores), existen en la actualidad diferentes medios de preservación de fertilidad, que están disponibles en los centros sanitarios para prevenir este problema.Se ha sugerido que la polución ambiental, los productos químicos de los desodorantes, los sostenes tipo aro con varillas y los implantes de mama aumentan el riesgo de padecer cáncer de mama, sin embargo, no existe aún base científica para confirmar que estos factores aumenten el riesgo.[27]
Las mujeres que tomaron dietilestilbestrol (DES) para evitar abortos pueden tener un mayor riesgo de sufrir cáncer de mama después de los 40 años.[28] Esta droga se le suministraba a las mujeres entre los años 1940 y 1960.
La obesidad ha estado asociada con el cáncer de mama,[28] aunque este vínculo es controvertido. La teoría es que las mujeres obesas producen más estrógeno, el cual puede estimular el desarrollo de este cáncer.
Si un paciente recibió radioterapia cuando era niño o adulto joven para tratar un cáncer del área del tórax,[28] existe un mayor riesgo mayor de padecer cáncer de mama. Cuanto más joven haya sido al iniciar la radiación, mayor será el riesgo, especialmente si la radioterapia se administró cuando a la mujer se le estaban desarrollando las mamas.
Se discute la influencia del licor sobre el riesgo de cáncer de mama.[28] Debe sin embargo hacerse énfasis que mujeres que no tienen ningùn factor de riesgo conocido pueden desarrollar càncer de mama, por lo que la ausencia de factores de riesgo no debe causar una falsa sensación de seguridad.
[editar] Cuadro clínico
El principal motivo de consulta en relación a las mamas de una mujer es la detección de una masa o tumoración. Aproximadamente el 90% de todas las masas mamarias son causadas por lesiones benignas. Las que son suaves y masas elásticas se asocian generalmente con un fibroadenoma en mujeres de 20 a 30 años de edad y quistes en las mujeres entre 30 y 40 años.[29] [30] Las masas malignas de mama se caracterizan por ser solitarias, no muy notorias, duras y dolorosas a la palpación.Otra manifestación frecuente es dolor en los senos. Dicha mastalgia rara vez se asocia con cáncer de mama y suele estar relacionada con cambios fibroquísticos en las mujeres premenopáusicas.[31] Las mujeres posmenopáusicas que reciben terapia de reemplazo de estrógeno también pueden quejarse de dolor en los senos provocado por cambios fibroquísticos.[32] El dolor de estos trastornos fibroquísticos suele verse acompañado de pequeñas tumoraciones difusas en las mamas.
El cáncer de mama precoz generalmente no causa síntomas; razón por la cual los exámenes regulares de las mamas son importantes. A medida que el cáncer crece, los síntomas pueden incluir enrojecimiento, hinchazón y retracción de la piel o del pezón con la aparición de agujeros o fruncimiento que luce como cáscara de naranja. Otro problema frecuente es la secreción del pezón. El flujo de un carcinoma de mama suele ser espontáneo, con sangre, asociado a una masa y localizado en un solo conducto en uno de las mamas. En algunos casos la secreción de líquido proveniente del pezón puede ser de color claro a amarillento o verdoso, y lucir como pus.
Tumores mamarios o tumoraciones en las axilas que son duras, tienen bordes irregulares y generalmente no duelen. Cambio en el tamaño, forma o textura de las mamas o el pezón. Los hombres también pueden desarrollar cáncer de mama y los síntomas abarcan tumoración mamaria, así como dolor y sensibilidad en las mamas.
Los síntomas del cáncer de mama avanzado pueden abarcar:
- Dolor óseo.
- Dolor o molestia en las mamas.
- Úlceras cutáneas.
- Hinchazón de un brazo (próximo a la mama con cáncer).
- Pérdida de peso.
[editar] Diagnóstico
El examen de mama se debe realizar en posición vertical, sentada y acostada con las manos de la mujer detrás de la cabeza. Los senos deben ser inspeccionados en busca de diferencias en el tamaño, retracción de la piel o del pezón, patrones venosos prominentes y signos de inflamación. Se debe usar la superficie plana de la punta de los dedos para palpar el tejido mamario contra la pared torácica. Las zonas axilares y supraclaviculares deben ser revisadas en busca de nódulos. El pezón debe comprimirse suavemente para comprobar si hay secreciones.[editar] Mamografía
La extensión del uso de la mamografía ha sido eficaz, ya que ha reducido la tasa de mortalidad del cáncer de mama hasta un 30%.[33] La mamografía es el mejor método de cribado de lesiones tempranas disponible. La tasa de supervivencia para las mujeres con cáncer de mama se incrementa drásticamente cuando se diagnostica en una etapa temprana, detectado precozmente tiene una sobrevida a los 10 años que alcanza hasta un 98%.[34] Desafortunadamente, sólo el 60% de los cánceres se diagnostican en una fase localizada. De manera que la mamografía regular debe ir acompañada de un examen físico regular de mama para mejorar ese porcentaje.Se recomienda la mamografía cada año para las mujeres asintomáticas mayores de 40 años.[35] Se le conoce como mamografía de detección, despistaje o «screening» y utiliza un protocolo de dos proyecciones, por lo general una de ellas en dirección oblicua lateral medial y la proyección craneocaudal, es decir, de arriba abajo.[36] La mamografía en mujeres sintomáticas o en aquellas con factores de riesgo elevados se le conoce como mamografía de diagnóstico y por lo general utilizan más de dos proyecciones por imagen.[36]
El pesquistaje en mujeres de 50 a 75 años de edad disminuye significativamente la tasa de mortalidad por cáncer de mama. El cribado en mujeres entre 40 y 49 años es controvertido, debido a una menor incidencia de la enfermedad en este grupo de edad y a que las mamas son más densas lo cual disminuye la sensibilidad de la mamografía. Varios estudios muestran una reducción significativa en las tasas de mortalidad en mujeres de esta franja de edad que recibieron mamografías, mientras que otros trabajos no demostraron beneficios en este grupo etario.[34]
Existe la posibilidad de obtener falsos positivos con las mamografías. Las mujeres en edades comprendidas entre 40 y 69 años tienen una probabilidad del 30% de falsos positivos en su mamografía durante un periodo de 10 años. Estos falsos positivos conllevan a exámenes complementarios, seguimiento y biopsias, aumento de los costos e innecesaria ansiedad, cuyas consecuencias psicológicas pueden persistir incluso después de un resultado final benigno. La frecuencia de falsos positivos es mayor para las mujeres más jóvenes debido a que la mayoría de las masas en sus seno suelen ser benignos.[34]
No es un secreto que tengo una relación muy profunda y personal con Dios. He presionado y resistido a esa relación el año pasado a través de toda la mierda que tuve que pasar por vivir con Herpes, pero una vez más, Dios es más grande que mi terquedad y rompió ese brote de herpes labial y todo lo que tenía era Herpes Genital. Para mí personalmente, escuchar una y otra vez que no soy lo suficientemente bueno realmente ha invadido mi mente de la peor manera posible. Me apagué por completo y me estaba despertando, así es como la vida va a terminar con este brote temporal de herpes "jodan a todos con herpes si saben a qué me refiero", pero seamos honestos aquí ... Es un cobarde decirle que no a medicina herbaria. Se basa en el miedo. Y es deshonesto a lo que mi corazón quiere. No construyas un muro a tu alrededor porque tienes miedo de los herbarios o de dar un paso audaz, especialmente cuando se trata de problemas de salud y de curación. Muchos hombres y mujeres jóvenes me dicen una y otra vez que el Dr. Itua me va a estafar, pero hoy le doy una oportunidad. Creo que nadie me va a convencer de la medicina herbal. Acepto la medicina herbal del Dr. Itua porque cura mi herpes. solo dos semanas de beberlo y he estado viviendo durante un año y meses. Ya no tengo más brotes. Puede contactarlo si necesita su medicina herbal para enfermedades como el VIH, la epilepsia, la infertilidad, el herpes, la hepatitis, la esquizofrenia. Cáncer, Fibromialgia, Fibrodisplasia de Fluoroquinolona Ossificans Progressiva.Dupuytren, Desmoplastic, Diabetes, Celia, Angiopatía Amiloide Cerebral, HPV, Erección Débil, Removedor de Verrugas. Ataxia, artritis, esclerosis lateral amiotrófica, enfermedad de Alzheimer, carcinoma adrenocortical. Asma alérgica, hechizo de amor. Email..drituaherbalcenter @ gmail.com y luego qué es la aplicación. + 2348149277967 .... Mi consejo para cualquier hombre / mujer enfermo es simple ... Sea siempre un libro abierto. Sé muy sincero acerca de ti mismo, de tu situación y de lo que eres. No retengas nada. Retenerte no te llevará a ningún lado ... tal vez un boleto de ida a Lonelyville y ese NO sea un lugar donde quieras estar. Así que mi verdad final ... y estoy empezando a entender esto ...
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